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Médico
Paciente o familiar
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Sexo
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Hombre
Mujer
Edad
CURP
Ciudad
Estado
Teléfono
Cédula profesional
Especialidad
Datos del enfermo
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
CURP
Teléfono 1
Teléfono 2
Ciudad y Estado de residencia
Edad en años cumplidos
Sexo
-Seleccione-
Hombre
Mujer
Embarazo al momento del evento
Si
No
Estado previo
Consumo de tabaco
-Seleccione-
No
Previo
Actual
Otras enfermedades
Si
No
Enfermedades
Agregar enfermedad
Edad de diagnóstico de Enfermedad desmielinizante
Nombre de la Enfermedad desmielinizante
-Seleccione-
Esclerosis Múltiple
Espectro de Neuromielitis óptica
Síndrome clínicamente aislado
Encefalomielitis Diseminada Aguda
Neuritis óptica inflamatoria crónica recurrente
Otra
Nombre de otra
Forma clínica de Esclerosis múltiple
-Seleccione-
Primaria progresiva
Remitente Recurrente
Secundaria progresiva
Capacidad funcional del paciente antes de la sospecha de COVID-19
-Seleccione-
Sin alteraciones
Con alteraciones mínimas pero sin discapacidad
Mínima discapacidad
Moderada discapacidad y totalmente ambulatorio
Moderada discapacidad y puede caminar más de 500 metros
Moderada discapacidad, camina 200 - 500 metros sin apoyo
Utiliza apoyo para caminar
Permanece en silla de ruedas
Permanece en cama pero conserva autocuidado
Permanece en cama pero es dependiente
Muerte por Enfermedad desmielinizante
El paciente recibía tratamiento orientado a la enfermedad
Si
No
Nombre genérico del tratamiento orientado a la enfermedad
El paciente utilizaba otro medicamento en forma regular
Si
No
Medicamentos
Agregar medicamento
Actividades previas al inicio de los síntomas
El paciente estaba trabajando
Si
No
Acudía a lugares públicos
Si
No
Utilizaba transporte público
Si
No
Utilizaba cubrebocas o careta
Si
No
Seguía medidas de sana distancia
Si
No
Nivel de práctica de medidas de confinamiento
Infección por COVID-19
El paciente tuvo contacto con una persona que resultó positiva a COVID-19
Si
No
Al momento del contacto, el paciente utilizaba cubrebocas o careta
Si
No
Distancia aproximada de contacto
-Seleccione-
Menor a 1.5 metros
Mayor a 1.5 metros
El paciente presentó síntomas
Si
No
El paciente presentó los siguientes síntomas:
Fiebre
Si
No
Malestar general
Si
No
Dolor muscular
Si
No
Dolor de cabeza
Si
No
Dolor detrás de los ojos
Si
No
Ojos llorosos o con ardor
Si
No
Tos seca, nueva o empeorada
Si
No
Dolor de garganta
Si
No
Sensación de falta de aliento
Si
No
Dificultad respiratoria
Si
No
Disminución del sabor
Si
No
Disminución del olfato
Si
No
Dolor de espalda baja
Si
No
Resfriado
Si
No
Neumonía
Si
No
Diarrea
Si
No
Manchas o ronchas en la piel
Si
No
Impacto en capacidad funcional
-Seleccione-
Nulo. Continuó el nivel previo de actividades
Leve. Nuevas limitaciones de la actividad física
Moderado. Nuevo confinamiento en cama
Severo. Ameritó hospitalización
Tiempo de hospitalización
Ameritó intubación
Si
No
Prueba de laboratorio para COVID-19
-Seleccione-
Positiva
Negativa
No realizada
Certeza de Infección x COVID-19
Desenlace
Capacidad funcional del paciente después de la sospecha de COVID-19
-Seleccione-
Sin alteraciones
Con alteraciones mínimas pero sin discapacidad
Mínima discapacidad
Moderada discapacidad y totalmente ambulatorio
Moderada discapacidad y puede caminar más de 500 metros
Moderada discapacidad, camina 200 - 500 metros sin apoyo
Utiliza apoyo para caminar
Permanece en silla de ruedas
Permanece en cama pero conserva autocuidado
Permanece en cama pero es dependiente
Muerte por Enfermedad desmielinizante
Hubo cambio en capacidad funcional
El paciente continuó el tratamiento orientado a la enfermedad
Si
No
Desenlace de la infección por COVID-19
-Seleccione-
Recuperó sin secuelas
Recuperó con secuelas
Muerte
Causa de la muerte
-Seleccione-
Relacionada a COVID-19
Relacionada a Enfermedad Desmielinizante
Otra
Verificación del caso
Fecha de verificación
Caso confirmado
Si
No
Info modal
Warning modal
Success modal
Danger modal
UIS | Verifique sus datos
×
…
UIS | Registro correcto
×
…
UIS | Eliminar registro
×
…
UIS | Otras enfermedades
×
Nombre
UIS | Tratamiento
×
Nombre genérico
UIS | Nombre
×
Nombre