Esclerosis Múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, autoinmune y degenerativa que afecta la mielina del cerebro y la médula, dando como consecuencia diversos síntomas neurológicos. La mielina recubre los axones de las neuronas y ayuda a una adecuada transmisión del impulso eléctrico para alcanzar con éxito las funciones neurológicas básica. Esta función es comparable a la que ejerce el aislante de plástico de los cables eléctricos, del tal manera que al estar dañados, la información que debe transmitirse no llega o llega con retraso.

¿A quién afecta la Esclerosis Múltiple?

Suele afectar con mayor frecuencia a mujeres jóvenes, aunque los hombres no están exentos. A nivel mundial, representa la principal causa no traumática de discapacidad en adultos jóvenes y hasta el 2013 se calculaba un total de 2 millones de pacientes en todo el mundo. Es mucho más frecuente en Europa, E.U.A, Canadá o Australia, por ejemplo. En México la frecuencia varía dependiendo de la región del país, pero en general se habla de una frecuencia de 12 pacientes por 100, 000 habitantes.

La EM es una enfermedad de larga evolución (crónica) e incurable, pero puede controlarse con el uso de medicamentos. La Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR) o también conocida como “brote-remisión” se caracteriza por presentar episodios de síntomas neurológicos que empeoran a lo largo de días o semanas y posteriormente mejoran en su totalidad o dejan secuelas; por su comportamiento, estos episodios son llamados “brotes” o “recaídas”. En cambio, en la EM Primaria progresiva, desde el inicio de la enfermedad los pacientes manifiestan síntomas que incrementan en intensidad a lo largo del tiempo, sin fluctuación o reversión de los mismos, de ahí su nombre “progresiva”. De estos dos tipos, la EMRR es la más frecuente hasta en un 85%.

Posteriormente, en promedio después de 10 años o más, muchos pacientes desarrollan una fase en la cual los brotes son menos frecuentes, pero ocurre gradualmente una acumulación de discapacidad y pérdida de funciones neurológicas debido a procesos neurodegenerativos. A esta fase se le llama EM “secundaria progresiva” (EMSP).  

Algunas de las manifestaciones más comunes de la EM son:

• Disminución de la visión (neuritis óptica)
• Visión doble
• Alteración de la sensibilidad de las extremidades (entumecimiento, ardor)
• Debilidad
• Falta de coordinación.
• Vértigo
• Problemas para caminar
• Problemas para controlar la orina o las heces
• Dificultad para articular el lenguaje (voz arrastrada, entrecortada o incomprensible)
• Deterioro cognitivo (menor velocidad para procesar el lenguaje, problemas para la planeación de actividades, problemas de memoria, necesidad de que alguien ayude a las actividades de autocuidado)
• Depresión y ansiedad
• Problemas sexuales (impotencia, disminución de la libido)

La causa aún se desconoce, pero se cree que tiene una explicación autoinmune, donde las defensas son activadas erróneamente y atacan a la mielina del cerebro y médula. Existen múltiples teorías respecto a las causas que provocan la enfermedad como: la exposición temprana a virus (Virus de Varicela Zoster o Virus de Epstein Barr), falta de exposición al sol o niveles bajos de vitamina D, sin embargo ninguna de estas propuestas ha sido comprobadas.

Lo que sí está aceptado por la comunidad médica y científica es la presencia de factores de riesgo para padecer la enfermedad, los cuales son genéticos y ambientales, convirtiéndola en una enfermedad multifactorial.  

Algunos de los factores de riesgo para desarrollar EM son:

• Ascendencia genética caucásica (familias de origen europeo o norteamericano)
• Nacimiento y residencia en países de mayor frecuencia de la enfermedad (por ejemplo, en Norteamérica u oeste de Europa)
• Antecedentes de Infecciones virales (virus Epstein Barr, varicela zóster)
• Deficiencia de vitamina D
• Tabaquismo
• Obesidad

El diagnóstico de EM lo realiza el neurólogo (a) basado en 3 aspectos importantes; el primero es la manifestación de signos y síntomas compatibles con afección del sistema nervioso central; el segundo, es la presencia de lesiones típicas en un estudio de imagen de Resonancia Magnética (RM) como son las placas desmielinizantes en cerebro y/o médula espinal y el tercero es asegurarse que los síntomas y las lesiones no se deban a otra enfermedad (como Lupus, infecciones, etc.) 

Afortunadamente, en la actualidad contamos con un amplio rango de medicamentos que se encargan de evitar la progresión, la presencia de brotes o la aparición de nuevas lesiones en la RM, llamados “Tratamiento modificador de la enfermedad”; su uso contribuye a conservar o mejorara la calidad de vida del paciente.

Además, también existen tratamientos específicos para síntomas de gran trascendencia para el paciente como espasticidad, incontinencia o depresión, entre otros.  

¿Qué es Epidemiología?

La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud.La información epidemiológica contempla los casos nuevos que aparecen, a lo que se le llama incidencia y los casos existentes en una población en un momento dado, lo cual se denomina prevalencia.

https://www.who.int/topics/epidemiology/es/

Prevalencia en países desarrollados

Los países desarrollados son los que tienen más casos de esclerosis múltiple (prevalencia de 50 a más de 100 pacientes por cada 100 mil habitantes); se considera que ha sido diseminada a través de los antiguos vikingos que emigraron desde los países escandinavos a diversos países de Europa o incluso al norte del continente americano, llevando la información genética que predispone a la enfermedad, especialmente en la raza blanca.

Factores Ambientales

La mezcla racial permite la diseminación de esa información genética, pero existe un factor ambiental aún no bien identificado, que permite que la enfermedad se desarrolle en países al norte de la línea ecuatorial. Se han investigado diversos factores, especialmente muchos tipos de virus, pero aún no se ha concluido si alguno de ellos tiene un papel importante para desencadenar la reacción de autoinmunidad que condiciona el ataque a la mielina del sistema nervioso central, característica de la enfermedad.

Género y Edad

La esclerosis múltiple afecta a las mujeres en una proporción de 3 a 1 en relación a los varones y suele dar inicio entre los 20 y los 40 años de edad, aunque puede haber casos que debuten un poco antes o después de esas edades.

Esclerosis Múltiple en México y Latinoamérica

La esclerosis múltiple se consideraba inexistente en nuestro país y en los años 70s se describió que había 1.6 casos por cada 100 mil habitantes, lo cual ha cambiado considerablemente, ya que en la actualidad se estima de 5 a 30 casos por 100 mil habitantes dependiendo de la zona geográfica del país que se estudie.

En los países latinoamericanos, racialmente afines al nuestro, la frecuencia de la enfermedad es incluso un poco menor que en México, reportándose alrededor de 5 casos por 100 mil habitantes.

Costo de la enfermedad

El costo de la enfermedad es elevado desde el inicio de la enfermedad para llevar a cabo su diagnóstico, e incrementa debido a la realización de estudios de vigilancia pero sobre todo por los costosos medicamentos que se requieren para evitar su progresión. Afortunadamente ya es menos frecuente, pero el padecer EM otorga un riesgo de discapacidad, lo cual contribuye en el costo de la enfermedad, tanto como parte de tratamiento de la misma, como sus consecuencias al provocar perdida de trabajo.

Existen diversas formas de presentación o variedades de Esclerosis Múltiple. Las formas en las que se puede presentar son, inicialmente con un Síndrome Clínico Aislado y una vez diagnosticada la enfermedad se presentan las formas: Remitente-Recurrente, Primaria Progresiva y Secundaria Progresiva.

Síndrome Clínico Aislado

El síndrome clínico aislado se describe como el evento inicial de disfunción neurológica o síntoma neurológico sugestivo de desmielinización, acompañado de lesiones “silentes” o asintomáticas en la resonancia magnética que son sugestivas de Esclerosis Múltiple, los pacientes con estas características están en riesgo de desarrollar Esclerosis Múltiple clínicamente definida es decir, la presencia de un segundo evento de disfunción neurológica.

Un síndrome clínico aislado puede presentarse como una neuritis óptica (inflamación de nervio óptico que disminuye la agudeza visual), mielitis transversa (alteraciones sensitivas y motoras en extremidades), oftalmoplejía (visión doble), síndrome cerebeloso (alteraciones para coordinación y equilibrio) entre otros.

Esclerosis Múltiple Remitente – Recurrente

La variedad más frecuente por presentarse en un 85% de los casos es la variedad Remitente-Recurrente o Brote-Remisión (EMRR) , que se caracteriza por la presencia de eventos (ataques, brotes, recaídas) de disfunción neurológica con duración de al menos 24 horas o el incremento de algún síntoma previo, seguidos de periodos de mejoría parcial o completa (remisión) de los síntomas. Durante los periodos de remisión los síntomas pueden desaparecer por completo sin dejar ningún tipo de discapacidad pero pueden existir otros síntomas que permanezcan y causen cierto grado de discapacidad.

Lo que sucede en la EM RR es que existe un ataque hacia la mielina (capa que recubre a los nervios del sistema nervioso central) por parte de células de nuestro sistema inmune (defensas) lo cual causa pequeñas áreas de inflamación en sistema nervioso central lo que produce los síntomas. La localización del daño en el cerebro y médula es tan variable que los pacientes no presenta exactamente los mismos síntomas.

En la resonancia magnética cuando existe una recaída o evento clínico generalmente vemos nuevas lesiones desmielinizantes, sin embargo también podemos tener incremento de lesiones sin que se tengan nuevos síntomas, de esto el paciente no se da cuenta y de ahí la importancia de tener evaluaciones periódicas tanto clínicas como de resonancia magnética.

El diagnóstico de EMRR debe realizarlo el Neurólogo clínico y se hace en base a la presencia de al menos dos eventos clínicos de disfunción neurológica y con apoyo de imagen de resonancia magnética cerebral y/o medular, potenciales evocados y en ocasiones líquido cefalorraquídeo en donde se busca la presencia de bandas oligoclonales, las cuales apoyan el diagnóstico pero no son absolutamente necesarias para el mismo.

El tratamiento debe iniciarse tras el diagnóstico de un Síndrome Clínico aislado o EMRR. El tipo de tratamiento lo seleccionara el medico en conjunto con el paciente en base a disponibilidad, tiempo de evolución de la enfermedad, severidad de la misma, riesgo de efectos adversos, comorbilidades, tipo de trabajo que realiza el paciente.

El inicio temprano del tratamiento y los cambios oportunos del mismo en caso necesario harán que la enfermedad no adquiera una forma progresiva y cause discapacidad.

Es importante que tras el inicio del tratamiento se tenga un seguimiento estrecho tanto clínico como radiológico para evaluar el adecuado funcionamiento del medicamento y realizar cambios en caso necesario.

Esclerosis Múltiple Progresiva

Generalmente, después de un periodo de 15 a 20 años, la EMRR es seguida de una fase de progresión de la enfermedad ininterrumpida, es decir empeoramiento de signos y síntomas con progresión de la discapacidad, que denominamos, ESCLEROSIS MÚLTIPLE SECUNDARIAMENTE PROGRESIVA. Por lo tanto, después de una presentación inicial de esclerosis múltiple remitente recurrente, la progresión de síntomas, signos y discapacidad, pasa a ser una esclerosis múltiple progresiva.

Sin embargo 10 -20% de los pacientes, no presentan desde su inicio, una esclerosis Múltiple remitente recurrente, en su lugar experimentan una progresión de la enfermedad incesante (desde el inicio), que denomínanos ESCLEROSIS MÚLTIPLE PRIMARIAMENTE PROGRESIVA

A cada uno de los tipos de EM (EM remitente recurrente, secundaria progresiva y primaria progresiva) se les colocan características descriptivas trascendentes al mencionarlos, para que tanto los médicos como los pacientes sepan en qué estado se encuentra la enfermedad. El primer apellido es determinar si la EM esta activa o inactiva; y después se agrega si presenta progresión o no.

Descripción de los fenotipos de esclerosis Múltiple: Enfermedad progresiva.

 

Definiciones

Activa: Se define por la presencia de una recaída (aparición de síntomas o signos, nuevos o exacerbación de uno previo), o la presencia de nuevas lesiones en resonancia magnética.

Progresión: Es reservado para individuos en una fase progresiva de esclerosis múltiple, con evidencia de empeoramiento gradual sobre el tiempo (sin la necesidad de que estén asociado a brotes). No debe de confundirse el avance de la enfermedad secundario a brotes.

Sub clasificaciones según el nivel de discapacidad

• Activa y con progresión (los individuos han tenido un ataque y también empeoramiento gradual).
• Activa pero sin progresión (ej. individuos que han tenido ataques de la enfermedad en un periodo de tiempo específico, ejemplo; 1 año y 2 años).
• No Activa pero con progresión (ej. la velocidad al caminar o hablar ha disminuido).
• No activa y sin progresión (enfermedad estable).

La identificación de estos grupos, fue considerada importante, debido a que teóricamente, un paciente progresivo con actividad, puede responder de forma diferente a una terapia modificadora de la enfermedad, que un paciente con progresión sin actividad.

Objetivos del tratamiento

El objetivo de los tratamientos en esclerosis múltiple (EM) es disminuir el daño que provoca el sistema inmune en el sistema nervioso central con el fin de modificar el curso de la enfermedad. Un tratamiento efectivo disminuye la frecuencia e intensidad de los brotes y logra una menor probabilidad de empeoramiento de la resonancia magnética (IRM) y de desarrollo de discapacidad. Para lograr este efecto sobre la actividad de la EM, es importante que se cumpla adecuadamente el tratamiento, a lo cual se le llama “apego al tratamiento”.

 

El tratamiento deber ser individualizado

El médico, tras evaluar la historia del paciente, sus manifestaciones y la IRM deberá presentar las opciones de tratamiento que considere más adecuadas según el tipo y severidad de la EM y el estado de salud previo.Los distintos medicamentos tienen grados variables de potencia y algunos de ellos se prefieren para tratar formas de EM con mal pronóstico o agresivas. Algunos criterios de severidad son: presencia de alta actividad (brotes o en IRM), síntomas que evolucionan rápidamente y síntomas que generan mayor discapacidad. Los medicamentos actualmente disponibles para tratar formas agresivas de EM remitente recurrente son: fingolimod, natalizumab, ocrelizumab, cladribina y alemtuzumab. El tratamiento debe de ser individualizado: cada paciente es diferente y la respuesta a medicamentos es variable.

 

Perfilamiento y seguimiento

Frecuentemente es necesario realizar estudios de laboratorio previo al inicio del fármaco debido a la forma de actuar de cada medicamento. A esto se le llama “estudios de perfilamiento”. Además, estos fármacos requieren distintos estudios de seguimiento con el fin de detectar oportunamente efectos secundarios. Para vigilar la respuesta a tratamiento el médico debe de revisar al paciente periódicamente junto con el seguimiento de las lesiones en IRM. También se registrará la presencia y severidad de los brotes. Si el tratamiento no logra controlar la actividad de la EM, se puede diagnosticar falla a tratamiento y se deberá ajustar el medicamento a uno de mayor potencia.

 

Más allá de los medicamentos

Además de los medicamentos, el cuidado de un paciente con EM debe de incluir rehabilitación, tratamiento para los brotes, tratamiento para los síntomas de la enfermedad, valoración psicológica y tratamiento psiquiátrico en caso necesario.

Medicamentos disponibles en México para evitar la presencia de brotes en EMRR
Medicamentos inyectables

• Interferón beta 1b subcutáneo
• Interferón beta 1a subcutáneo o intramuscular
• Acetato de glatiramer

 

Medicamentos orales

• Fingolimod
• Teriflunomida
• Dimetilfumarato
• Cladribina

 

Medicamentos intravenosos

• Natalizumab
• Alemtuzumab
• Ocrelizumab